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重慶市大足區東序學校擴建工程 “7·17”車輛傷害事故調查報告
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2022年7月17日18時許，重慶煕創建筑咨詢有限公司承建的重慶市大足區（城南）東序學校擴建工程發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失130余萬元。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關法律法規規定，經重慶市大足區人民政府授權委托，成立由重慶市大足區應急局牽頭，區公安局、區總工會、區住建委、智鳳街道辦事處有關人員組成的重慶市大足區東序學校擴建工程“7·17”車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區監委、區檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）工程相關單位情況
項目名稱：重慶市大足區城南東序學校擴建工程
建設單位：重慶市大足區城南教育發展有限公司
監理單位：重慶市中泰工程監理有限公司
施工單位：重慶煕創建筑咨詢有限公司
工程地點：重慶市大足區智鳳街道辦事處
施工范圍：重慶市東序學校擴建工程（大門改造、體育館、綜合樓、宿舍樓）總建筑面積大約35800平方米。
（二）事故單位基本情況
重慶煕創建筑咨詢有限公司（以下簡稱煕創公司），《營業執照》統一社會信用代碼：9150**********543G，類型：有限責任公司，地址：重慶市大足區**街道辦事處*****段*號*幢**層*號，法定代表人：覃*其，注冊資本：貳仟萬元整，成立日期:2013年10月18日，營業期限：2013年10月18日至永久，經營范圍：工程招標代理，工程造價，工程監理咨詢服務，建筑項目可行性研究設計咨詢，建筑施工總承包三級，防水防腐保溫工程，建筑裝修裝飾工程，市政公有工程總承包三級，鋼結構工程。《建筑業企業資質證書》編號：D350093066，資質類別及等級：建筑工程施工總承包叁級；建筑裝修裝飾工程貳級。
（三）合同簽訂情況
2021年11月，重慶市大足區城南教育發展有限公司與重慶熙創建筑工程咨詢有限公司簽訂工程合同，明確了工程地點、工程涉及的內容及相關事項。
（四）現場勘測情況
重慶市大足區（城南）東序學校擴建工程建設項目（大門改造、體育館、綜合樓、宿舍樓）主體工程已完成，三棟樓均已進行到保溫層，部分鋼管已拆卸，事故發生車輛停靠在大門右前方。大門右方通地下車庫，該路段為水泥找平，路段兩端斜坡，中間段左邊為一臨時洗車水槽（車輛通行便道），右邊人行通道，人行通道路面高于水槽三十公分，貨車平時從水槽通過，事發時鋼管運輸貨車停靠水槽右前方斜坡上。
二、事故發生的經過及應急處置情況
（一）事故經過及應急處置情況
2022年7月17日下午1時30分，熙創公司雜工組工人粟*未、劉*菊、蔣*書、粟*群及塔吊工謝*龍、塔吊指揮工李*六人到大門右前方，將裝拆卸下來的鋼管吊裝上貨車。下午4時許，第一輛貨車裝載完畢，第二輛貨車駕駛員將裝載完畢的第一輛貨車駛離該處后，再將第二輛需要裝載鋼管的貨車停放到此處，在裝載第二車鋼管時，最后一吊裝完的時候貨車發生溜車滑行到水槽處時，由于路面高差導致車輛側翻，車上裝載鋼管的兩名工人劉*菊、粟*未及時采取正確應對措施在蹲下身體后被側翻的鋼管擠壓，現場管理人員羅*波發現發生事故后立即組織現場人員移除鋼管對被壓工人施救，同時現場生產經理李琦撥打了“120”急救電話，10余分鐘后，被壓工人劉*菊、粟*未身上的鋼管被移除，“120”救護車將兩人送到區人民醫院搶救，當天晚上8時許，粟*未因搶救無效身亡，劉*菊手腳骨折，無生命危險。
（二）事故報告及善后處理情況
事故發生后，熙創公司向區住建委等部門進行報告，在相關部門的協調下，經熙創公司與死者家屬協商，雙方于2022年7月18日達成賠付協議（一次性喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡賠償金共計120萬元），并及時履行協議。逝者親屬情緒穩定，事故影響得到有效控制，無次生事故發生，社會秩序穩定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。死者：粟*未，男，56歲，漢族，家住重慶市大足區**鎮**村*組*號，身份證號碼：5102**********3038，系熙創公司雜工，傷害類型：車輛傷害死亡；傷者：劉*菊，女，52歲，粟*未之妻，漢族，傷害類型：車輛傷害。
（二）直接經濟損失情況
該起事故造成直接經濟損失130萬元。
四、事故發生的原因
（一）直接原因
1.貨車駕駛員蔣*盛在貨車停靠裝貨時不在現場看護，對停靠在斜坡路段的車輛沒有采取有效的安全措施，對車輛的實際裝載量未對工人進行提醒，導致車輛因超重和停靠不當溜車，未能采取緊急措施發生側翻。
2.雜工粟*未、劉*菊缺乏安全常識，臨危處置不當，對失去控制的貨車即將發生的危險預判不當，導致被側翻的貨車及鋼管擠壓。
（二）間接原因
1.企業安全生產主體責任落實不到位。未對施工現場鋼管的裝載制定安全管理措施，導致作業人員不知曉工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
2.施工現場安全管理不到位。作業現場安全管理缺失,未督促貨車駕駛員對停靠在斜坡的貨車采取有效措施，未核實運輸鋼管貨車的裝載量。
3.安全生產教育培訓不到位。存在以安全生產會議代替安全教育培訓，安全教育培訓流于形式，未對從業人員安全生產教育培訓進行考核，致使工人缺乏作業所必須知曉的安全生產知識。
4.未嚴格落實隱患排查治理制度。未采取技術、管理措施，未及時發現并消除隱患，對停靠在斜坡上的事故車輛沒有采取正確的防護措施，同時事故車輛超載的隱患未及時排查。
五、事故性質
根據事故調查取證及事故現場的勘察情況，事故調查組認定本起事故為一般生產安全責任事故。
六、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
（一）對事故責任者的責任認定和處理建議
1.粟*未，男，56歲，漢族，家住重慶市大足區**鎮**村*組*號，身份證號碼：5102**********3038，系熙創公司雜工。其安全意識淡薄，自我防范意識差，作業過程中沒有辯識到車輛超載存在的危險因素，發生危險時未采取正確的應對措施。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究一切責任。
2.蔣*盛，鋼管貨車駕駛員，男，35歲，身份證號：5002**********687X,漢族，家住大足區**鎮**村*組*號，其安全意識淡薄，未對停靠在斜坡上的貨車采取有效的防范措施；未向裝載人員告知貨車的實際裝載量；未對正在裝載的貨車進行看護。對事故發生負直接責任，建議移送司法機關處理。
3.陳*，熙創公司安全管理員，男，36歲，身份證號 5002**********5656，漢族，家住重慶市大足區**鎮**村*組*號，其未對施工現場鋼管的裝載制定安全管理措施；未及時發現并消除施工現場存在的事故隱患；未嚴格落實安全教育培訓計劃，存在以安全生產會代替安全教育培訓，安全教育培訓流于形式，未嚴格落實教育培訓考核。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（一）項、第（二）項、第五項，第四十六條第一款的規定，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議重慶市大足區應急局對其警告并處以行政罰款。
4.李*，熙創公司生產經理（現場負責人），男，35歲，漢族，家住大足區**街道***村*組*號，身份證號碼：5002**********1934。未對施工現場鋼管的裝載制定安全管理措施；督促、檢查本單位的安全工作不到位，未及時發現、消除生產安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第（五）項的規定，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議由重慶市大足區應急局對其警告并處以行政罰款。
5.羅*波：熙創公司技術負責人，男，32歲，漢族，家住重慶市大足區**街道**村*組*號，身份證號：5002**********1412，督促、檢查本單位的安全工作不到位，未及時發現、消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項之規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議由重慶市大足區應急局對其警告并處以行政罰款。
6.李*：現場監理，男，35歲，漢族，家住重慶市大足區**街道**路*號*單元*號，對該項目日常安全監管不力。未能認真履行監理職責，其行為違反《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款規定，對事故的發生負有監理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議由大足區應急局對警告并處行政罰款。
7.吳*興，熙創公司項目經理，男，56歲，漢族，家住重慶市合川**路*號*幢*，身份證號碼：5102**********7611，履行生產經營單位主要負責人安全生產責任不到位，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項之規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，建議由大足區應急局對其處以行政罰款。
（二）對事故單位的責任認定及處理建議
事故單位：熙創公司，企業安全生產主體責任落實不到位。安全生產教育培訓不到位。未制訂安全生產教育培訓計劃，存在以安全生產會議代替安全教育培訓，安全教育培訓流于形式，未對從業人員安全生產教育培訓進行考核，致使工人缺乏作業所必須知曉的安全生產知識；施工現場安全管理不到位，未采取技術、管理措施，及時發現并消除隱患，未督促貨車司機對停靠在斜坡的貨車采取有效措施，未核查運輸鋼管貨車的裝載量，事故車輛超載存在隱患及時排查；未制定施工現場鋼管裝運的安全施工方案，導致作業人員不知曉工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第一款、第四十四條第一款的規定。熙創公司以上行為導致事故發生，對該起事故負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規定，建議由重慶市大足區應急局依法給予熙創公司罰款的行政處罰。
（三）對監管部門的處理建議
經調查組調查，重慶市大足區智鳳街道辦事處和重慶市大足區住房和城鄉建設委員會均嚴格按照年度監管計劃，對監管區域建設、施工單位在施工現場安全生產實施了綜合監督管理，未發現安全監管部門履職不到位的情況，按照《重慶市安全生產行政責任追究暫行規定》第三十五條第二款之規定，建議對重慶市大足區智鳳街道辦事處和重慶市大足區住房和城鄉建設委員會單位及有關人員不予處理。
七、事故防范和整改措施
為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發生，針對本次事故的特點，提出如下建議：
（一）熙創公司需加強對從業人員的安全生產教育和培訓，認真組織制定本單位安全生產教育和培訓計劃并實施，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和操作規程,掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知曉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。建立健全安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓情況及考核結果，努力提高作業人員的安全意識和風險辨識能力。
（二）嚴格履行安全生產監管職責，區建筑行業主管部門、屬地政府要認真履行行業監管職責和屬地監管責任，依法監督建筑施工單位按照《安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，加強施工現場安全管理，督促企業進一步落實安全生產主體責任，結合建筑領域安全生產專項整治三年行動要求，進一步深入開展企業安全生產大排查大整治大執法工作，加大監管執法力度，消除安全隱患，堅決防范生產安全事故的發生。
重慶市大足區應急管理局????
2022年9月16日?
