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四川新華渝電力工程 有限公司“6·5”事故調(diào)查報(bào)告
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???2022年6月5日早7時(shí)50分許，四川新華渝電力工程有限公司在大足區(qū)龍崗街道龍崗村4組，進(jìn)行0.4kv架空線路混凝土電桿（梢徑Ф170mm、桿高10m預(yù)應(yīng)力混凝土電桿）吊裝、組立施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起意外事故，造成1人死亡。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493令）等法律法規(guī)，受大足區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)信委、龍崗街道辦事處組成的四川新華渝電力工程有限公司“6·5”事故調(diào)查組（簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查。同時(shí)事故調(diào)查組下設(shè)專家組并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
一、基本情況
（一）工程情況
工程名稱：寶香2號(hào)等臺(tái)區(qū)低壓改造工程。工程地點(diǎn)：大足區(qū)龍崗街道龍崗村4組；工程內(nèi)容：將原龍崗1號(hào)臺(tái)區(qū)部分負(fù)荷改接至龍崗1號(hào)臺(tái)區(qū)，新建0.4千伏線路總長(zhǎng)1.835KM（其中：四線長(zhǎng)采用AC1kV,JKLGYJ-70導(dǎo)線架設(shè)0.965km，二線長(zhǎng)采用AC1kV,JKLGYJ-70導(dǎo)線架設(shè)0.702km，鋼芯鋁絞線，JL/G1A,50/8導(dǎo)線架設(shè)0.167km），新建Ф190×10m電桿15基，Ф190×15m電桿1基，新建拉線34組；配電變臺(tái)部分新建10kV變壓器（100kVA，普通，硅鋼片，油浸）1臺(tái)；拆除工程量為拆除四線LGJ-35/1.24km（檔距），拆除二線LGJ-25/0.58km（檔距），拆除橫擔(dān)26塊，拆除拉線8根，拆除S9-50kVA變壓器一臺(tái)。
（二）事故單位基本情況
1. 總承包單位：四川新華渝電力工程有限公司，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91511681896063765R；于2012年5月4日成立，注冊(cè)資金4100萬元，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法定代理人為朱黎明。從業(yè)范圍為：電力工程、機(jī)電安裝工程、房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程、公路工程、裝飾裝修工程、地基基礎(chǔ)工程、施工勞務(wù)分包，電力工程技術(shù)服務(wù)、電力運(yùn)行維護(hù)等。
2. 取得“電力工程施工總承包貳級(jí)、輸變電工程專業(yè)承包貳級(jí)”資質(zhì)，證書編號(hào)：0251707895。取得四川省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)放的“安全生產(chǎn)許可證”，證書編號(hào)：（川）JZ安許證字（2013)001861。取得國(guó)家能源局四川監(jiān)管辦公室發(fā)放的“承裝（修、試）電力設(shè)施許可證”，許可證編號(hào)：5-6-00548-2016，許可類別和等級(jí)：四級(jí)承裝類、四級(jí)承修類、四級(jí)承試類。
（三）合同簽訂情況
2021年12月20日，國(guó)網(wǎng)重慶市電力公司大足分公司與四川新華渝電力工程有限公司簽訂施工合同，合同就工程概況、建設(shè)目標(biāo)、設(shè)計(jì)文件、工程造價(jià)、結(jié)算方式、支付方式及雙方的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行了約定，并單獨(dú)簽訂了安全協(xié)議。
????二、事故發(fā)生經(jīng)過、善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2022年6月5日早7時(shí)許，四川新華渝電力工程有限公司安排施工人員，在大足區(qū)龍崗街道龍崗村4組，進(jìn)行0.4kv架空線路混凝土電桿（梢徑Φ170mm、桿高10m預(yù)應(yīng)力混凝土電桿）吊裝、組立施工作業(yè)。施工采用在－檔0.4kv低壓架空線（導(dǎo)線為LGJ型鋼芯鋁絞線、導(dǎo)線截面積估計(jì)為95～120mm2）靠近轉(zhuǎn)角耐張桿3m處，在0.4kv架空線路未停電情況下12噸汽車吊進(jìn)行吊裝、組立施工。
圖1：圖中左邊為本次新立電桿，右邊為原有轉(zhuǎn)角耐張桿
7時(shí)30分左右，現(xiàn)場(chǎng)施工人員（現(xiàn)場(chǎng)施工人員共4人，1人為汽車吊司機(jī)曾成、另外唐偉、李世中、胡*華3人為混凝土電桿組立人員）將擬新立的混凝土電桿用鋼絲繩纏扎好后，由有效吊臂長(zhǎng)度19m的汽車吊將混凝土電桿吊離地面，電桿底部升高至0.4kv低壓架空線路上方后，從四根導(dǎo)線的中間穿過，并慢慢降下落入1.7m深的混凝土電桿基洞中，此時(shí)吊車吊臂將混凝土電桿吊?。ㄤ摻z繩處于受力狀態(tài)）。胡*華開始向電桿基洞中鏟土逐漸填埋電桿，李世中用1.6m長(zhǎng)沖棒將回填土逐漸夯實(shí)，唐偉在旁邊指揮吊車。7時(shí)50分左右，回填工作達(dá)到將電桿埋深至1.5米左右時(shí)，唐偉指揮吊車司機(jī)將吊著的混凝土電桿松下，就在吊車松下混凝土電桿期間，胡*華突然倒地并出現(xiàn)抽搐口吐唾液?，F(xiàn)場(chǎng)工人唐偉見狀立即扶住胡*華讓他坐在地上休息，并分別撥打了現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人李勇及“120”急救電話，同時(shí)電話聯(lián)系告知胡*華家屬說胡*華生病的情況。8時(shí)01分，唐偉再次撥打“120”急救電話。8時(shí)14分左右，大足區(qū)人民醫(yī)院“120”醫(yī)療急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員查看病人，見患者意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑0.5cm厘米，光反射消失，未捫及大動(dòng)脈博動(dòng)，無生命體征測(cè)，全身皮膚紫紺，全身未見電擊后皮膚損傷及改變，考慮：心肺驟停，立即予以現(xiàn)場(chǎng)搶救，08時(shí)45分，患者呼吸心跳未恢復(fù)，心電圖示等電位線，宣布死亡。
圖2：胡*華作業(yè)時(shí)站立位置
圖3：胡*華倒地時(shí)位置
（二）事發(fā)救援及善后處理情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人唐偉撥打了“120”急救電話并向現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人報(bào)告，工地安全員及負(fù)責(zé)人也及時(shí)趕往事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)并組織施救，“120”急救醫(yī)生趕到并實(shí)施搶救，后經(jīng)搶救無效死亡，事后，經(jīng)重慶市大足區(qū)龍崗街道人民調(diào)解委員會(huì)主持四川新華渝電力工程有限公司與死者家屬協(xié)商善后事宜，雙方達(dá)成賠付協(xié)議（一次性喪葬補(bǔ)助金，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡賠償金，交通、食宿補(bǔ)助等共計(jì)90萬元）。雙方履行了協(xié)議內(nèi)容，逝者親屬情緒穩(wěn)定，事故影響得到有效控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）人員傷亡情況
該起事故造成1人死亡。死者：胡*華，男，漢族，67歲，戶籍地：重慶市大足區(qū)*鎮(zhèn)*村*組*號(hào)，身份證號(hào)碼：51**************34。傷害類型：無。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。
四、事故原因分析
此次死亡事件疑為不明原因突然死亡事件。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)工人李世中和唐偉描述，大足區(qū)人民醫(yī)院出具的死亡情況說明“全身未見電擊后皮膚損傷及改變”，大足區(qū)公安局東門派出所出具的情況說明中“通過法醫(yī)對(duì)尸表進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)觸電灼燒痕跡”，依據(jù)國(guó)網(wǎng)重慶大足供電公司出具的《10千伏城中線龍崗1號(hào)臺(tái)區(qū)電壓監(jiān)測(cè)曲線圖》證明“事發(fā)當(dāng)日早上7：00-9：00期間胡*華所涉及的龍崗1號(hào)臺(tái)區(qū)低壓線路無接地或短路等引起的低電壓異常情況”，且因死者胡*華家屬拒絕尸檢，現(xiàn)場(chǎng)工人也未目擊死者胡*華觸電，綜合上述事實(shí)依據(jù)可以完全排除胡*華觸電死亡的原因。
五、事故性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析后討論認(rèn)為，此次事故雖然是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中發(fā)生，但胡*華的死亡符合《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》第六條第三項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，突發(fā)疾病非遭受外部能量意外釋放造成的肌體創(chuàng)傷）導(dǎo)致傷亡的規(guī)定。因此，事故調(diào)查組認(rèn)定四川新華渝電力工程有限公司“6·5”事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、防范措施及意見建議
本次事故的發(fā)生，暴露出事故單位對(duì)工人管理存在疏漏為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下事故防范與整改措施建議。
一是區(qū)經(jīng)信委要嚴(yán)格落實(shí)部門監(jiān)管責(zé)任，督促企業(yè)深刻汲取事故教訓(xùn)，制定整改措施，開展事故警示和安全教育，事故單位要以本次事故為案例開展事故警示教育，結(jié)合本單位的安全管理制度，強(qiáng)化工人安全意識(shí)，牢固樹立安全理念。
????二是用工單位加強(qiáng)工人作業(yè)期間的安全管理，要排查掌握工作場(chǎng)所及周邊環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素，同時(shí)事故單位要加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)聘用人員的管理，簽訂用工協(xié)議，了解從業(yè)人員的身體狀況，要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)工人的安全教育培訓(xùn)，組織員工對(duì)單位制訂的應(yīng)急預(yù)案開展演練，有效防止意外事故的發(fā)生。
??????????????????????????四川新華渝電力工程有限公司“6·5”
?????????????????????????????事故調(diào)查組
???????????????????2022年7月29日
