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《重慶市醫療保障局關于印發重慶市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法的通知》政策解讀
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????一、文件背景
我市門診特殊疾病政策自2002年醫保制度建立以來逐年完善，共出臺27個文件，給參保人、醫療機構和醫保經辦機構帶來較大不便。本次調整主要貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）等文件，更好保障全市參保人門診特殊疾病醫療費用待遇，系統集成和規范門診特殊疾病政策文件和管理制度，出臺了《重慶市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。
二、主要內容
《辦法》包括總則、病種管理、診斷管理、待遇保障、就醫管理、費用結算管理、門（急）診危重病、附則等方面。
第一章總則，介紹了起草背景、門診特殊疾病定義、調整和管理原則及各級醫保部門職能職責等內容。明確了建立門診特殊疾病基本醫療保險保障指南和參保人自愿申請辦理門診特殊疾病的原則。
第二章病種管理，明確了我市職工醫保和居民醫保采用統一的門診特殊疾病病種、診斷標準、醫保報銷范圍；明確了門診特殊疾病病種確定和不定期調整的原則；明確了門診特殊疾病分為兩類。個人身份參加職工醫保一檔人員限辦理慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病四種門診特殊疾病。
第三章診斷管理，明確了門診特殊疾病診斷機構的管理、診斷程序、復核申請、資格核查、資格終止和資格轉換等內容。
第四章待遇保障，明確了門診特殊疾病的起付標準、支付比例、支付限額、單病種限額結算、門診診察費和一般診療費的支付以及不按門診特殊疾病待遇政策支付的情況等內容。
第五章就醫管理，明確了門診特殊疾病治療機構范圍、處方外購、鼓勵探索開展門診患者互聯網診療服務等內容。明確了跨省異地進行門診特殊疾病治療的參保人，需備案并指定1-2家異地定點醫療機構作為其異地門診特殊疾病定點治療機構。強調了定點醫療機構對門診特殊疾病用藥規范、處方規定和開展處方點評。
第六章費用結算管理，明確了門診特殊疾病醫療費用中由醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構與醫療機構按月結算；門診特殊疾病醫保基金支付費用納入定點醫療機構總額控制范圍。明確了已納入異地聯網結算的門診特殊疾病病種，按照異地聯網結算相關規定進行聯網結算。未納入異地聯網結算的病種，由個人全額墊付按規定進行手工報銷。
第七章門（急）診危重病，明確了門（急）診危重病的報銷政策、確認原則、資料留存要求和大學生意外傷害門診政策。
第八章附則，明確了《辦法》實施時間，以往制定的規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
三、執行時間
本辦法從2025年6月1日起施行，以往制定的規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
政策原文：
重慶市醫療保障局關于印發重慶市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法的通知
