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重慶市職工醫(yī)保門診共濟保障改革政策問答

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一、什么是職工醫(yī)保門診共濟保障改革？

職工醫(yī)保門診共濟保障改革，就是將普通門診費用主要由個人賬戶支付變?yōu)橛舍t(yī)保統(tǒng)籌基金報銷和個人賬戶支付相結合，通過調(diào)整個人賬戶基金結構，提高基金共濟保障能力，解決個人賬戶“有病的不夠用，沒病的沒發(fā)揮作用”的問題。

二、為什么要開展職工醫(yī)保門診共濟保障改革？

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，醫(yī)療服務能力（特別是門診服務能力）的提升，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯。全市近60%的個人賬戶資金沉淀在年輕和健康群眾的賬戶中，而退休和患病群眾的個人賬戶結存不夠使用，門診個人自費負擔較重。為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診看病報銷問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，黨中央、國務院在2020年和2021年就門診共濟改革先后作出了決策部署。這項改革是適應我國醫(yī)療服務發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。

三、職工醫(yī)保門診共濟保障改革的政策依據(jù)是什么？

2019年11月，習近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會第十一次會議，審議通過了《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。提出“完善基本醫(yī)療保險制度。逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。

2020年4月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），提出“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。

2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）指出“積極穩(wěn)妥推進，各省級人民政府要按照本意見要求，統(tǒng)籌安排，科學決策，指導各統(tǒng)籌地區(qū)推進落實，可設置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標”。

2021年7月，國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號），要求“2023年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標任務落地落實”。

2022年1月，《重慶市人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號）對我市的改革作出了具體安排“到2023年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>”。

四、職工醫(yī)保門診共濟保障改革的意義是什么？

一是提升保障質(zhì)效。此次改革一方面保留了職工醫(yī)保個人賬戶設置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其作用；另一方面把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，減負效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現(xiàn)。

二是實現(xiàn)共濟互助。實現(xiàn)互助保障作用，把過去靠個人賬戶積累保障變?yōu)橛山y(tǒng)籌基金互助共濟保障，更好地體現(xiàn)了社會保險的共濟互助、風險分擔的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”；實現(xiàn)代際保障作用。年輕的時候沒病，到老年的時候用，僅靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療費用需求。

五、職工醫(yī)保門診共濟保障改革的對象是哪些？

只要是重慶市職工醫(yī)保的參保人員，不論是單位參保還是以個人身份參加我市職工醫(yī)保，不論是在職人員還是退休人員，都屬于改革對象，都可以享受門診共濟保障待遇。

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險已于2021年1月1日起施行普通門診統(tǒng)籌保障制度。

六、職工醫(yī)保門診共濟保障改革的基本原則是什么？

盡力而為、量力而行；人人盡責、人人享有；完善制度，引導預期。

七、職工醫(yī)保門診共濟保障改革的重點是什么？

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機制，調(diào)整個人賬戶計入辦法，將符合條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍，擴大個人賬戶使用范圍。

八、職工醫(yī)保普通門診醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用報銷起付線（門檻費）、報銷比例和最高報銷額度是多少？

九、全市門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構有哪些？

凡是我市基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構，均是職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，均可以實施門診統(tǒng)籌報銷。

十、報銷的起付線（門檻費）能不能累計？

起付線（門檻費）采取按年度累計的方式計算，即在一個自然年度內(nèi)，一次或多次普通門診就醫(yī)購藥發(fā)生的屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用可以累計。

十一、在市內(nèi)發(fā)生的門診費用如何報銷？

參保人員因病在我市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合我市醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在醫(yī)療機構或處方流轉所至的門診統(tǒng)籌定點零售藥店直接結算。

十二、在市外發(fā)生的門診費用如何報銷？

(一）非特病參保人員，在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可直接異地聯(lián)網(wǎng)結算。異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構可以在國家醫(yī)保服務平臺App、重慶市醫(yī)療保障局公眾號、渝快辦App上查詢。

（二）已開通跨省直接結算特病病種的參保人員（目前限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種特病），在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可直接異地聯(lián)網(wǎng)結算。

（三）未開通跨省直接結算特病病種的參保人員（前述5種特病范圍外的參保人員），在市外醫(yī)保定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，需由參保人員先行墊付相關費用，再持以下材料前往我市醫(yī)保經(jīng)辦機構或其指定機構進行手工報銷。

1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡，代辦的還需提供代辦人有效身份證件；

2.醫(yī)藥機構收費票據(jù)；

3.門診費用清單；

4.病歷資料（含處方底方）；

5.銀行賬戶信息。

十三、定點零售藥店如何報銷？

此次改革將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報銷，減輕費用負擔。參保職工到醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診后，可憑醫(yī)保定點醫(yī)療機構開出的門診統(tǒng)籌外配處方，在門診統(tǒng)籌定點藥店購藥也可以享受統(tǒng)籌基金報銷待遇，報銷比例按處方開具醫(yī)療機構的報銷比例結算。

十四、普通門診統(tǒng)籌保障與“兩病”、特病、國談門診保障如何銜接？

將“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診保障、特病門診保障、國談藥品門診保障符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用，醫(yī)?；饒箐N后剩余部分，納入普通門診統(tǒng)籌報銷范圍。

十五、個人賬戶計入政策如何調(diào)整？

1.在職人員。本人參保繳費部分計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入統(tǒng)籌基金；個人參加職工醫(yī)保二檔人員，個人賬戶計入標準為繳費基數(shù)的2%。

2.隨單位參保、個人二檔參保退休人員。70歲以下退休人員個人賬戶定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員個人賬戶定額劃入115元/月。其個人賬戶和門診統(tǒng)籌保障均由統(tǒng)籌基金承擔。

3.個人參加職工醫(yī)保二檔躉繳人員。個人賬戶躉繳期間按躉繳基數(shù)2%計入，躉繳期滿后按照退休人員標準計入。

十六、改革后個人賬戶有哪些政策沒變？

改革后職工醫(yī)保個人賬戶制度仍然保留，保持3個“不變”。一是個人賬戶結余的歸屬不變，改革前的歷史結余和改革后新劃入形成的結余仍然歸個人賬戶，用于本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的應由個人負擔的醫(yī)療費用，且可以按規(guī)定結轉使用和繼承。二是在職職工個人繳費的比例、流向不變，仍然全額劃入個人賬戶。三是退休人員不繳費的政策不變，個人賬戶資金仍然由統(tǒng)籌基金劃入。

十七、個人賬戶使用范圍擴大了，具體能用在哪里？

個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

十八、政策從什么時候開始實施？

此次改革政策自2024年1月1日起實施。

十九、有參保職工稱改革后“個人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此怎么看？

改革后，雖然參保人員的個人賬戶劃入會減少，但為所有參保人員都增加了普通門診統(tǒng)籌待遇。由于統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對參保人員患病治療的支付能力更強，對病種的保障更全，最終受益的還是參保人員。家家都會有老人、病人，人人都會變老、生病，因此這項改革是家家受益、人人受益。

例如：

1.企業(yè)退休人員李某某，62歲，因高脂血癥、動脈粥樣硬化在一二級醫(yī)院門診就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用2800元。改革前，雖然個人賬戶計入較高，但全部用于支付醫(yī)療費，還額外支付現(xiàn)金275元。改革后，雖然個人賬戶計入減少，但統(tǒng)籌基金報銷了大部分，個人賬戶支付了小部分，還結余了350元。

2.企業(yè)在職人員程某某，32歲，因突發(fā)肺炎在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用3000元。改革前，雖然個人賬戶計入較高，但大部分用于支付醫(yī)療費，結余300元。改革后，雖然個人賬戶計入減少，但統(tǒng)籌基金報銷了大部分，個人賬戶支付了小部分，結余400元，個賬結余較改革前多100元。

3.企業(yè)在職人員謝某某，38歲，因冠心病、糖尿病在一二級醫(yī)院就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用6350元，享受特病門診待遇保障。改革前，雖然個人賬戶計入較高，但大部分用于支付醫(yī)療費，結余108元。改革后，雖然個人賬戶計入減少，但統(tǒng)籌基金報銷了大部分，個人賬戶支付了小部分，結余220元，個賬結余較改革前多112元。

4.機關退休人員張某某，76歲，因惡性腫瘤在三級醫(yī)院就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用40000元，享受特病門診待遇保障。改革前，雖然個人賬戶計入較高，但全部用于支付醫(yī)療費，同時支付現(xiàn)金1168元。改革后，雖然個人賬戶計入減少，但統(tǒng)籌基金報銷了大部分，個人賬戶支付后，現(xiàn)金支付597元，現(xiàn)金支付較改革前減少571元。

5.以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員曾某某，36歲，因腎功能衰竭在三級醫(yī)院透析治療，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用110400元，享受特病門診待遇保障。改革前，雖然個人賬戶計入較高，但全部用于支付醫(yī)療費，同時支付現(xiàn)金3122元。改革后，雖然個人賬戶計入減少，但統(tǒng)籌基金報銷了大部分，個人賬戶支付后，現(xiàn)金支付1527元，現(xiàn)金支付較改革前減少1595元。

二十、此次改革可為參保人帶來哪些獲益？

一是“增”，建立健全門診共濟政策，豐富了多層次醫(yī)療保障體系，將門診醫(yī)療費用納入保障范圍，提升了民眾的健康保障水平。第一，普通門診的藥品、檢驗檢查、治療等費用納入報銷。第二，門診特病、兩病、國談藥品醫(yī)保報銷后的費用納入普通門診報銷。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，納入門診報銷范圍。

二是“優(yōu)”，改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等行為大量擠占醫(yī)療資源。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低住院率，既減少個人住院費用，又減輕醫(yī)院病床周轉的壓力，促進醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，拓展了個人賬戶使用范圍，第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；第三，可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。

二十一、此次改革對群眾就醫(yī)有什么影響？

參保人在醫(yī)療機構、藥店就醫(yī)購藥結算流程不變。

一是醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人員因病情在我市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的符合我市醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)在醫(yī)院直接結算。

二是在定點零售藥店購藥。參保職工個人賬戶余額和以前一樣，可以用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

與改革前相比，增加了藥店普通門診統(tǒng)籌基金結算服務。參保人員在我市定點醫(yī)療機構就醫(yī)后開具的外購電子處方，通過電子處方流轉平臺流轉到定點零售藥店，購買符合我市醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品費用納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在藥店直接結算。

二十二、門診共濟保障改革后的醫(yī)療機構優(yōu)化服務有哪些？

一是開設便民門診。各級各類醫(yī)療機構要優(yōu)化就醫(yī)流程，規(guī)范設置便民門診，做到“應設盡設”“應開盡開”，引導患者到便民門診就醫(yī)取藥。

二是推進線上診療。鼓勵患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展常見病、慢性病復診，符合條件的慢性病患者長期處方的處方量最長不超過12周。

三是做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點人群健康服務水平。

二十三、只有重慶市實施了門診共濟改革嗎？

不是。自國務院辦公廳2021年4月發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），迄今全國31個省級行政區(qū)相繼落實了改革任務，建立了職工醫(yī)保門診共濟保障機制。我市2022年1月發(fā)布《重慶市人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號），2023年12月印發(fā)《重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，于2024年1月1日實現(xiàn)門診統(tǒng)籌報銷，調(diào)整個人賬戶計入方式。

二十四、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需基金如何籌集？

本次改革是為了進一步健全職工醫(yī)保制度，建立門診共濟保障機制，主要是通過基金內(nèi)部的結構調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌待遇提高，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了社會保險的人人參與、人人享有。

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